Sunday, February 26, 2012

Class: Toxic treatments during pregnancy

I expect to present a shiur later today on "Toxic treatments during pregnancy".

Here are the vignettes:
1. Sarah, 40, is 20 weeks pregnant with her first child when she is diagnosed with lymphoma. Is Sarah obligated to have, permitted to have, or prohibited from having, chemotherapy treatments?

2. Susan, 26, is 32 weeks pregnant with her first baby. She enters labour, and the baby is in a "complete breech" position. The OB-GYN recommends a Caesarean section, but Susan is frightened by the prospect of surgery. May Susan refuse the Caesarean section?

The issue is actually not that complex in its most basic form - halachic authorities agree that the mother's life comes before that of the fetus. I do hope to shed some light on:
(1) Why the mother's life comes first, given that we normally do not kill one party to save another, and
(2) How we deal with complicating circumstances, such as cases in which the treatment is not likely to extend the mother's life, or where the mother wishes to continue the pregnancy without the toxic treatment.

Here are the source sheets I plan to use:

The status of a fetus in halachah

1. Mishnah Oholot 7:6

האשה שהיא מקשה לילד מחתכין את הולד במעיה ומוציאין אותו אברים אברים מפני שחייה קודמין לחייו יצא רובו אין נוגעין בו שאין דוחין נפש מפני נפש

If a woman is having trouble giving birth, we cut the fetus in her womb and produce it limb by limb; her life precedes. Once the majority of the fetus has emerged, we do not touch it; we do not push away one life for another.

2. Mishnah Erchin 1:4

האשה שהיא יוצאה ליהרג אין ממתינין לה עד שתלד ישבה על המשבר ממתינין לה עד שתלד

We do not delay a woman's execution until she gives birth. Once she sits on the birthing table, we wait for the birth.

3. Talmud, Sanhedrin 57b

משום רבי ישמעאל אמרו אף על העוברין מאי טעמיה דרבי ישמעאל דכתיב שפך דם האדם באדם דמו ישפך איזהו אדם שהוא באדם הוי אומר זה עובר שבמעי אמו ותנא קמא תנא דבי מנשה הוא...

"They cited R' Yishmael as saying a Noachide is liable even for killing a fetus." Why? Bereishit 9:6 says, "One who spills the blood of man in man, his blood will be spilled." What is the blood of man in man? This is a fetus inside its mother. The first sage was from the yeshiva of Menasheh [which read the verse, "One who spills the blood of man, in man his blood will be spilled"].

4. Tosafot Niddah 44a איהו

ומיהו אפשר דדוקא היכא דאמו חיה לא מיחייב הורגו עד שיצא ראשו שתלוי קצת בחיות אמו אבל היכא דמתה חייב משום דכמונח בקופסא דמי

Perhaps the non-liability of one who kills a fetus in utero applies specifically while the mother is alive, but where the mother has died one would be liable, for it is as though the fetus was in a box.

5. Ran Chullin 19a בדפי הרי"ף

לאו משום עובר ירך אמו הוא אלא שכיון שהיא מחוייבת מיתה אין מענין את דינה. ולולד כיון שלא יצא לאויר העולם לא חיישינן תדע שאילו נגמר דינה להריגה וילדה אין הורגין את הולד משום דעובר לאו ירך אמו הוא ולא עליו נגמר הדין

We don't believe that the fetus is [liable as] part of the mother; rather, she is liable for death, and we don't oppress her judgment. Since the child has not yet emerged, we are not concerned for it. We see this in the fact that we don't executed the child if she does give birth after the verdict; the fetus is not part of the mother, and it is not his verdict.

6. Rambam, Mishneh Torah, Hilchot Melachim 9:4

בן נח שהרג נפש אפילו עובר במעי אמו נהרג עליו

If a Noachide kills a life – even a fetus in utero – he is executed for it.

7. Talmud, Sanhedrin 59a

"לבני נח ולא נשנית בסיני לישראל נאמרה ולא לבני נח" אדרבה מדלא נישנית בסיני לבני נח נאמרה ולא לישראל ליכא מידעם דלישראל שרי ולנכרי אסור

"Any mitzvah conveyed to Noachides and not repeated at Sinai applies to Jews, not Noachides." Just the opposite – if it was not repeated at Sinai then it is only for non-Jews! Nothing is permitted for Jews and prohibited for non-Jews.

8. R' Moshe Feinstein, Igrot Moshe Choshen Mishpat 2:69

וברמב"ם פ"א מהלכות רוצח ה"ט מפורש עוד יותר דהריגת עובר הוא רציחה ממש, שהרי כתב טעם על מה שבמקשה לילד מותר לחתוך העובר שבמעיה כדי להציל את האם מפני שהוא כרודף אחריה להורגה והוא מהדין דחייבה תורה לכל ישראל להציל הנרדף אפילו בנפשו של רודף אפילו כשהרודף הוא קטן ואף כשרודף באונס, הרי דסובר דאף שפטור הוא עכ"פ לענין האיסור כרציחה ממש שלכן היה אסור להורגו אלא מחיוב הצלה אף בנפש הרודף

It is even more clear in the Rambam that killing a fetus is murder, for he based the permission to cut a fetus to save a mother on the fetus's status as a pursuer… This shows that he believed that the exemption is only from the crime of murder, but one still may not kill it other than to save a pursued party.

Justifications for pursuing chemotherapy

9. Talmud, Sanhedrin 74a

ההוא דאתא לקמיה דרבה ואמר ליה אמר לי מרי דוראי זיל קטליה לפלניא ואי לא קטלינא לך אמר ליה לקטלוך ולא תיקטול מי יימר דדמא דידך סומק טפי דילמא דמא דהוא גברא סומק טפי

Someone came to Rabbah and said, "My mayor told me to kill Ploni, and he would kill me if I didn't do it." Rabbah said, "Let them kill you; do not kill. Who says your blood is redder? Perhaps that man's blood is redder."

10. R' Avraham Yeshayah Karelitz, Chazon Ish on R' Chaim on the Rambam, Hilchot Rotzeiach 1:9

יש לומר כיון דהא דשפיכות דמים ייהרג ואל יעבור הוא מסברא – מאי סברת דדמא דידך סומק טפי – לא שייך זה בעובר

One could say that since the reason why one must be killed rather than commit murder is one of logic - "Why do you think your blood is redder" - and is not relevant regarding a fetus.

11. R' Yisrael Lipschitz, Tiferet Yisrael to Oholot 7:6, בועז י

ספק נפל הוא ואין לו חזקת חי עדיין כל זמן שהוא ברחם אמו ובכה"ג ודאי דמא דידך סומק טפי

The child might not be viable, and it has no standing as 'alive' as long as it is in utero. In such a case your blood certainly is redder.

12. R' Shlomo Zalman Auerbach, cited in Nishmat Avraham Choshen Mishpat 425:1:7

צ״ע דמ״מ עכשיו שהאמא חולה, הרי העובר ממש רודף אותה

This requires examination; right now, when the mother is ill, the fetus is pursuing her.

13. Rambam, Mishneh Torah, Hilchot Chovel uMazik 8:15

ספינה שחשבה להשבר מכובד המשוי ועמד אחד מהן והקל ממשאה והשליך בים פטור, שהמשא שבה כמו רודף אחריהם להרגם

If a boat is rupturing due to the weight of its burden, and one of the people present lightens its burden, throwing it into the sea, he is exempt from liability; the burden was like a pursuer, coming to kill them.

14. Rambam, Mishneh Torah, Hilchot Ishut 21:11

פסקו לה מזונות הראויות לה והרי היא מתאוה לאכול יתר או לאכול מאכלות אחרות מפני חלי התאוה שיש לה בבטנה הרי זו אוכלת משלה כל מה שתרצה ואין הבעל יכול לעכב ולומר שאם תאכל יתר מדאי או תאכל מאכל רע ימות הולד מפני שצער גופה קודם.

If a court assessed payment for appropriate food for a [nursing] woman, and she wants to eat more or to eat different foods because of a craving in her belly, she may eat from her own funds as she chooses and the husband cannot protest that she is eating too much, or that she will eat a bad food which will harm the child. Her pain precedes.


15. R' Yitzchak Zilbershtein, Chemotherapy for a Pregnant Mother, Techumin 23 pg. 217

להערכתנו, מחלתה המפושטת של החולה הינה בעלת סיכוי נמוך לריפוי (5-10%) והרווח הנוסף מטיפול משולב יכול להגיע ל-10% מהסיכוי הבסיסי (כלומר 0.5-1%). מאידך גיסא, לעובר, שכבר ניזוק מטיפול כימי וקרינתי, יש סכנה גבוהה למומים כבר בשלב זה (להערכתנו כ-30%) והמשך טיפול יעלה את הסיכון למומים בעוד 10-20%.

In our opinion, the metastasized illness of the patient has a low (5-10%) chance of healing, and the added benefit of integrated treatment could achieve 10% over the base chance (meaning 0.5-1%). On the other side, the fetus – already harmed by chemotherapy and radiation – has an elevated risk of defects at this stage (30% in our opinion) and continued treatment would elevate the risk for defects by another 10-20%.

16. R' Yisrael Meir Kagan, Shaar haTziyyun 331:17

אם עבר ומלו, אף דעביד איסורא בזה אפילו הכי מותר עתה לחלל

If they transgressed and circumcised [without medicine present], then even though they violated the law, one still may violate Shabbat…

17. R' Eliezer Waldenberg, Tzitz Eliezer 9:51:3 סיכום יז

אשה שחולה במחלה מסוכנת שעומדת למות ממנה וההריון שהרה בו אם תמשיך בו יקרב מיתתה והאשה מתחננת שלא לסדר לה הפלה ולא איכפת לה אם זה יקרב מיתתה ובלבד שישאר אחריה זכר, יש מקום להתיר להיות בזה שב ואל תעשה.

If a woman is dangerously ill and stands to die from her illness, and continuation of her pregnancy would hasten her death, and she pleads not to abort and she does not care about this hastening her death so long as she can leave behind a 'memorial', there is room to permit this, and not act.

Refusing a Caesarean Section

18. Rav Shlomo Elyashiv, cited by R' Yitzchak Zylbershtein, cited in Nishmat Avraham Orach Chaim 330

חייבת להוסיף קצת בסכנה ולעבור ניתוח קיסרי כדי למלאות את שעבודה ללדת ובפרט שכיום רבות הן הנשים שעוברות ניתוחים קיסריים

She is obligated to add a little risk and undergo the Caesarean section to fulfill her obligation to give birth, and especially today when many women undergo Caesarean sections.

19. R' Shlomo Zalman Auerbach, cited in Nishmat Avraham Orach Chaim 330

אין על האשה כל חיוב להכניס את עצמה לסכנה של ניתוח קיסרי כשהיא מפחדת מהניתוח כדי להציל את עוברה, ומה שהיא מחוייבת משעבודה לבעלה הוא להכניס את עצמה לסכנה של הריון ולידה רגילה כי כך קבלה על עצמה ועל דעת זו התחתנה.

The woman has no obligation to introduce herself into the risk of a Caesarean section when she fears the surgery, in order to save her fetus. Her obligation to her husband is to introduce herself to normal pregnancy and birth, for that was what she accepted, marrying on that condition.

No comments:

Post a Comment